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2023년까지 건보 보장률 70% 목표

'제1차 국민건강보험 종합계획' 발표

정세빈 기자 입력 : 2019-04-11 09:55  | 수정 : 2019-04-11 09:55

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 복지부, 10일 국민건강보험 종합계획 공청회서 발표

 

[헬스앤라이프 정세빈 기자] 2023년까지 정부가 건보보장률 70%를 목표로 내걸고 문재인 케어의 실행과 의료기관 기능 정립 방안을 공개했다.

 

보건복지부는 10일 개최된 국민건강보험 종합계획 공청회에서 건보의 건전한 운영을 위한 '제1차 국민건강보험 종합계획(안)'을 발표하고 건보제도의 정책목표와 추진방향 등 중·장기 비전을 제시했다.

 

제1차 종합계획에선 4대 핵심 가치로 국민 중심, 가치 기반, 지속가능성, 혁신 지향을 내놨다. 건강보험 보장성 강화대책의 후속조치를 마련하고, 환자와 국민의 평생 건강을 뒷받침하는 질적 성장, 동시에 초고령 사회 등 변화하는 미래를 대비하는 종합적이고 지속가능한 제도적 혁신을 추진하겠다는 내용이 담겼다.

 

이를 위해 2023년까지 5년 간 총 41조 5800억원이 투입된다. 이는 당초 보장성 강화 대책에 따른 재정소요와 종합계획 수립에 따른 추가 재정소요액인 약 6조 4600억원을 더한 금액이다.

 

신규 투입 재정은 영유아·난임지원과 통합적 의료지원 등 추가적인 보장성 강화 외에도 일차의료기관 만성질환 관리체계 구축 등 의료기관 기능 정립과 필수 공공의료서비스 등에 대한 적정 보상 강화에 활용해 보건의료 전달체계 구축 등을 지속 지원하는 데 사용된다. 

 

동시에 재원 확보를 위해 다양한 지출 관리 방안을 병행한다. 세부담을 더 늘리지 않겠다는 설명이다. 당초 보장성 강화 대책 발표 시 계획한 연평균 3.2% 수준에서 보험료율 인상을 관리하고 2023년 이후에도 약 10조 원 이상의 적립금 규모를 지속해 유지한다는 계획이다.

 

종합계획은 매 5년마다 수립한다. 재정전망을 통해 건강보험제도의 지속가능성을 확보해 나가겠단 방침이다.

 

문케어 추진... 내년 척추 MRI 및 근골격 치료제 급여화  


우선 '비급여의 급여화'를 단계적으로 또 지속적으로 추진한다. 

 

뇌·뇌혈관 MRI, 상복부 초음파 등 이미 급여전환된 의학적 비급여 외 의학적 필요도와 비급여 규모 등을 고려해 사회적 요구와 국민 체감도가 높은 핵심적 영역부터 건강보험을 적용한다.

 

복지부는 MRI 및 초음파는 의학적으로 필요한 모든 경우에 보험이 적용되도록 2021년까지 단계적 급여화하겠단 계획이다. 내년 척추 MRI와 흉부·심장 초음파, 2021년에는 근골격 MRI 및 근골격·두경부·혈관 초음파의 급여화가 추진된다.

 

자료=보건복지부

 

사회적·임상적 요구도가 큰 의약품의 건보 적용을 확대하고 이를 뒷받침하기 위한 제도 개편도 진행한다.


허가-평가 연계제도 활성화, 급여 적용 가격 유연 검토, 건보공단 협상 기간 단축 등도 추진된다. 항암제 등 중증질환 치료제도 사회적 요구, 비용효과성, 국민수용도, 재정 여건 등을 종합 고려해 급여화할 계획이다.


건강보험 인정범위가 제한된 급여 의약품 중에서도 단계적 급여 적용이 이뤄진다.
 

자료=보건복지부

 

건보 급여화를 검토한 후 급여화가 어려우면 선별 급여 적용을 하거나 본인부담율을 높이는 방안으로 급여를 적용한다. 행위·치료재료의 급여화 우선순위에 맞춰 추진하는데 항암제는 내년, 일반 약제는 2022년까지 검토 대상이다.


간호·간병통합서비스 이용 확대 및 제도 안착을 위한 내용도 포함됐다. 상급종합병원 등 참여 의료기관 수를 확대하고 간호인력 확보 지원을 위한 간호사 근무환경·처우 개선 대책에 나선다. 올해 중 교육전담간호사 제도 도입 등도 검토할 예정이다. 2021년 3차 상대가치 개편과 연계해 본 사업으로 전환한다는 방침이다.


영유아·난임부부·저소득층에 대해서는 이미 발표한 보장성 강화 대책에 추가적인 의료 보장을 더한다.

 


'입원-퇴원' 통합 의료제공체계 구축... 원격협진 및 방문의료도 검토


입원부터 퇴원 이후 가정 복귀까지 환자에게 필요한 서비스 체계를 마련한다.

 

의료기관 내 설치된 ‘환자지원팀’이 환자의 의료·돌봄·경제사회적 요구도 등을 종합적으로 평가·상담해 입원 중 치료계획을 수립하고 퇴원 후에도 의료기관 이용이 필요할 경우 거주지 인근 의료기관 의뢰·회송, 방문진료, 지역사회 복지·돌봄서비스 등을 유기적으로 연계한다.

 

복지부는 대상환자군 선정 기준, 운영모델, 유형별 수가 체계 등 마련을 위한 연구용역과 시범사업을 거쳐 단계적으로 도입하겠단 계획이다. 현재 급성기 15일, 요약병원 6개월 이후 입원료 체감제를 적용하는 2개 유형만 운영하고 있지만 회복기 단계에서의 다양한 의료기관·질환별 특성을 감안해 체감제 적용 기준을 차등화하는 방안도 검토할 예정이다.


또한 병·의원, 대형병원 간 원격협진 모형을 개발하고 의료인 간 협진이 가능한 플랫폼을 구축할 계획이다. 적정 플랫폼을 통한 협진 의뢰, 자문 제공 등에 건강보험 적용도 검토된다.


급성기·회복기·유지기 단계별 조기·집중 재활치료 및 조기 사회 복귀를 촉진하는 재활의료 수가 개편방안도 내년 마련될 예정이다.


거동불편 환자 방문의료 활성화를 위해 방문요양급여에 대한 수가체계도 마련한다. 올해 중 의료기관 내원이 어려운 환자를 대상으로 지역 중심 수가 모형 개발과 시범사업 등이 진행될 예정이다. 내년부터 의료인·약사·물리치료사 등 방문의료팀을 통해 환자 상태에 적합한 계획수립·교육·상담·진료·간호·복약지도·영양관리 등 서비스의 제공도 활성화할 계획이다.

 


의료기관 기능 정립 위한 수가제 운영... 경증질환자 대형병원 가면 본인부담율↑


대형병원 쏠림현상 해결 및 의료기관의 기능을 정립하기 위한 수가 제도도 발표됐다.


우선 회송 및 환자 정보 교류 시스템을 마련한다. 지역 내 의료기관 간 환자 의뢰를 활성화하고 대형병원으로 가길 원하는 환자가 의뢰서 발급을 요구할 경우 환자 본인 부담을 부과하는 방안이 검토된다.

 

대형병원이 경증 환자를 동네 의원에 회송하면 수가를 강화하고 회송 환자 재유입 방지를 위한 모니터링 체계도 마련한다.

 

지역사회 일차의료 시범사업 및 만성질환관리 수가 시범사업 등 유사한 시범사업들을 단계적으로 통합해 환자관리계획 수립, 지속적 관찰·평가 등을 환자 중심으로 제공하는 포괄적 관리모델을 도입·확산키로 했다.

 

동네의원에서 실시하면 교육·상담 효과가 큰 분야를 중심으로 교육·상담 절차·내용 등의 표준화를 거쳐 단계적 확산을 추진한다.


의료전달체계 개편 등과 연계해 현행 법정본인부담 체계 개선을 포함한 실효성 있는 제도 개선방안도 마련할 계획이다.

 


필수의료 제공 기반 및 합리적 적정수가 보상 방안 마련


필수의료서비스가 지역·기관·진료과목별로 균형있게 제공될 수 있는 기반을 마련한다.


분만·수술·응급의료·외상·외과계 기피과목·감염관리 등 필수의료 제공 인프라 확대가 필요한 부분은 보상을 확대한다. 2023년까지 야간·의료취약지 간호인력 1000명, 응급·입원·중환자 전담인력 1500명 등 필수 인력에 대한 지원 및 배치를 강화한다.

 

의료기관 회계 조사 등을 통해 합리적 원가에 기반한 균형 있는 수가산출 체계를 마련해 적정진료 환경도 조성한다. 수가 항목 간 불균형 해소와 진료행태 변화를 주기적으로 반영해 의료계의 신뢰를 제고할 수 있는 수가체계를 운영하겠단 방침이다.

 

행위별 수가제도 외 다양한 수가 제도를 시범 운용해 적정진료에 따른 합리적 보상 방안도 계획 중이다.

 

신포괄 수가제도 시범사업 적용 병상은 2022년까지 5만 병상까지 지속적으로 확대한다. 민간의료기관의 특성을 반영하고 진료 자율성 및 효율성 등 의료 질을 제고할 수 있도록 수가 모형도 개선한다.

 

비급여 감축에 대한 인센티브 및 의료 질 평가 지표 강화도 계획됐다. 단계적으로 정책 가산 규모를 줄이고 기본 수가가 적정 수준이 될 수 있도록 하는 원가 기반 수가를 내년 개발할 예정이다.

 


건보 재정 관리 방식 선제적 관리체계 전환... 지속가능성 향상


건보 재정 관리 방식을 기존 사후 대처 위주에서 선제적 관리체계로 전환한다.


보장성 강화 대책 추진으로 지출이 빠르게 증가할 것으로 예상되는 CT·MRI·초음파검사·추나요법 등의 항목과 노인 의료비 등 주요 분야를 모니터링하고 지출 분야별 향후 지출 규모를 예상해 선제적으로 관리하겠단 것이다.


연내 건보 제도 특성 등을 감안한 재정전망 모형을 마련해 중장기 재정전망도 실시할 계획이다.


향후 예상되는 노인의료비 증가에 대응하고 합리적인 의료 이용을 지원하는 방향으로 요양병원 수가체계를 개편하고 노인 외래 정액제 개선을 추진한다.


요양병원은 의학적 중증도를 중심으로 입원환자 분류체계를 정비하고 중증환자 대상 수가는 인상하는 대신 경증 환자 관련 수가는 동결키로 했다. 고령화 시대 대비 및 건강수명 연장 등 제반 여건을 감안해 노인 외래 정액제는 대상 연령층을 기존 65세에서 70세로 상향하는 등 단계적 조정을 검토한다.


사무장병원 근절 종합대책을 시행해 불필요한 건보 재정 누수도 방지한다. 


박능후 장관은 "‘제1차 국민건강보험 종합계획’을 통해 건강보험 보장률을 2017년 62.7%에서 종합계획 이행기간(2023년) 안에 70%까지 끌어올려 국민의 의료비 부담을 완화하고 예방적 건강관리, 일차의료 강화 등 분야에 대한 투자 확대를 통해 국민의 건강수명도 2016년 73세에서 2023년 75세로 늘어날 것으로 기대한다"고 밝혔다.


sebinc@healthi.kr

 

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