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[임상리뷰] 동맥류성 골낭종으로 오인된 거골에 발생한 연골모세포종: 증례 보고

박지수·서진수·최준영 교수(인제의대 일산백병원 정형외과학교실)

김성화 기자ksh2@healthi.kr 입력 : 2019-05-24 15:39  | 수정 : 2019-05-24 15:39

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[헬스앤라이프 김성화 기자] 연골모세포종(chondroblastoma)은 장관골의 골단부에 발생하는 특이한 양성 골종양으로, 거대세포와 유연골 기질을 생성하는 드문 양성 종양이다. 10∼25세 사이에서 발생하며, 남자에서 발생빈도가 약간 높다고 보고되고 있다.1,2) 전체 골종양의 약 2% 이하를 차지하고 양성 골종양 중에서는 약 5% 정도를 차지한다. 2차 골화 중심이 있는 곳은 어디에서나 발생할 수 있으며 경골 및 상완골의 근위 골단부 및 대퇴골의 원위 골단부에 호발하는 것으로 알려져 있고,1-3) 거골에서 발생하는 경우는 상대적으로 드물다.1,2,4-6) 양성종양이지만 폐 전이를 일으킬 수 있고, 국소 재발이 있는 경우에는 골육종이나 연골육종과의 감별이 필요하다.1) 증상으로는 장기간의 국소 통증 및 인접한 관절의 운동장애, 드물게 압통이나 근위축이 나타날 수 있다. 수술적 치료로는 광범위 소파술과 함께 골이식술 또는 시멘트충전술이 주로 시행되고 있다.1) 저자들은 거주상 관절을 침범한 동맥류성 골낭종으로 오인된 거골의 연골모세포종에 대해 광범위 소파술 및 자가 및 동종골이식술을 시행해 치험한 증례를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 본 증례 보고는 인제대학교 일산백병원 윤리위원회의 심의를 통과했다.

 

 

증례

 

24세 남자 군인 환자로, 내원 4개월 전 장시간에 걸친 행군 후에 발생한 우측 족관절 전방 내측 부위의 통증으로 인해 보존적 치료를 하면서 경과관찰을 했으나 오래 걷거나 서 있을 때 점차적으로 통증이 악화되는 양상을 나타내어 본원 외래를 방문했다. 외래 방문 당시 시행한 이학적 검사상 우측 족관절 전방의 내측, 거주상관절 부근에서 압통이 있었다. 우측 족관절의 운동 제한은 보이지 않았으며 동반된 피부 발적 및 국소 열감, 종창 등의 감염 징후 역시 보이지 않았고 거주상 관절 주변으로 골극이나 종괴 또한 촉지되지 않았다. 체중부하 족부 전후면 및 측면 단순 방사선 사진에서 거주상 관절을 침범한 것으로 관찰되는, 거골의 골두 내부에 경화성 띠를 동반한 방사선 투과성 낭종성병변이 관찰됐다(Fig. 1). 컴퓨터 단층촬영에서 거주상골 관절의 연골하골까지 침범했으며 불규칙한 형태를 나타내는 골용해 병변이 관찰됐고(Fig. 2A, B) 내부에 석회화 소견은 관찰되지 않았다. 자기공명영상 T1 및 T2 강조 관상면과 시상면 사진상에서 거주상 관절 관절연골 직전까지 침범한, 경계가 명확하고 균질한 단발성 종괴가 관찰됐으며 종괴의 경계는 T1에서 저신호 강도(Fig. 2C), T2에서 고신호 강도(Fig. 2D)로 관찰되고 종괴를 둘러싼 주변골의 부종이 관찰됐다(Fig. 2E).

 

자료=대한족부족관절학회

 

자료=대한족부족관절학회

 

 

거골에 발생한 동맥류성 골낭종(aneurysmal bone cyst)을 의심해 방사선 투과기로 확인하며 우측 거골두 족배부 중앙에 4cm 세로 방향 절개를 가했으며 연부조직을 박리하고 거주상 관절 및 거골두의 족배부를 노출시켰다. 절골도(osteotome)를 이용해 1×1㎠ 크기의 창(window)을 거골두 피질골에 만들었으며(Fig. 3A), 이 창을 들어올려 내부에서 3×3×4㎤ 크기의 낭성 종괴를 관찰할 수 있었다. 낭성 종괴의 내부는 대부분이 적색의 혈액 성분으로 가득 차 있었으며 거주상 연골하골까지 침범해 있었으나 관절연골은 비교적 보존돼 있었다. 적색의 액체를 완전히 제거하고 낭성 종괴를 싸고 있던 막을 충분히 소파한 뒤 동측의 근위경골에서 채취한 자가골 및 동종골을 함께 섞어서 이식했다(Fig. 3B). 감염 등의 급성 합병증 소견은 보이지 않았으며, 수술 후 4주간 단하지 석고붕대 고정 및 목발을 이용한 부분 체중부하를 실시했다.

 

자료=대한족부족관절학회

 

낭성 병변을 싸고있던 막을 소파해 얻은 조직으로(Fig. 4A) 시행한 병리학적 검사상, 다수의 단핵세포 및 소수의 거대세포가 관찰되고 세포 핵의 커피콩 형태가 관찰돼(Fig. 4B), 비록 석회화 소견은 관찰되지 않았지만 연골모세포종에 합당하다는 결론을 얻었다. 술 후 1년간 추시 관찰 중으로, 방사선 사진상 종양을 소파하고 골이식을 실시한 부분에 골생성이 이루어졌음을 확인했고(Fig. 5), 술 전에 나타냈던 통증 없이 스포츠 활동을 포함한 정상적인 일상생활을 하고 있다.

 

자료=대한족부족관절학회


 

고 찰

 

거골에 발생하는 가장 흔한 종괴는 골 내 결절종으로 거골에 발생하는 연골 모세포종은 그에 비해 드물게 보고되고 있으며,7) 전체 연골모세포종의 4% 정도가 거골에 발생하는 것으로 알려져 있다.8-10) 연골모세포종의 가장 흔한 임상 양상은 수개월간 지속되는 통증이며, 20%에서 50% 환자에서 외상의 과거력이 있는 것으로 보고된 바 있다.11,12) 또한 국소화된 종창 및 관절 운동의 제한이 동반될 수 있고 대다수의 환자에서 압통이 있으며,5,11,13) 특정 환자군에서는 종괴로 인한 피로 골절, 근위축 소견이 동반되는 경우도 있다.14,15) 연골모세포종은 영상 검사상에서 원발성(primary) 동맥류성 골낭종 및 거대 세포종(giant cell tumor), 연골 점액 유사 섬유종(chondromyxoid fibroma), 섬유 이형성증(fibrous dysplasia) 등에 의한 이차성(secondary) 동맥류성 골낭종의 병변과 오인되는 경우가 많다.8) 일반적으로 연골모세포종의 방사선 검사에서는 침범 부위의 골용해 및 골파괴, 그리고 경계 부위의 경화성 병변이 특징적으로 나타난다. 컴퓨터 단층촬영 검사상에서 인접 관절면으로 연결되는 골파괴 소견이 확인되는 경우에는 반드시 동맥류성 골낭종과의 감별이 필요하며 조직학적 검사를 반드시 시행해야 한다.8)

 

반면 동맥류성 골낭종의 방사선 검사에서는 관절면으로 연장되는 골용해 및 골파괴, 소엽성 경계 병변이 특징적으로 나타나지만,13) 영상학적 검사 소견만으로 동맥류성 골낭종과 연골모세포종을 구분해 내는 것은 매우 어렵다. 그러므로 임상적으로 골낭종이 의심되는 상황이라 하더라도 연골모세포종이 발견될 가능성을 염두에 두는 것이 가장 중요하다고 하겠다.

 

연골모세포종의 전형적인 조직병리 소견은 난원형의 단핵세포와 골파괴세포 기능의 거대세포가 관찰된다는 점이나 단핵세포나 거대세포 소견만으로는 완전한 진단을 내릴 수가 없어 동반된 연골양 분화 또는 석회화 소견이 반드시 확인이 돼야 한다고 보고된 바 있다.3) 또한 전형적인 소견으로 각각의 세포들을 이영양성 석회침착(dystrophic calcification)이 둘러싸고 있는 양상인 치킨 와이어 모양(chicken wire appearance)이 나타날 수 있다.

 

연골모세포종의 치료를 위해 가장 많이 사용되는 수술적인 방법으로는 광범위 소파술 및 골종괴 제거 부위의 골이식술이며, 병변 내 소파술에 비해 재발률이 현저히 낮은 것으로 알려져 있다.16,17) 본 증례 환자의 경우, 젊은 남성에서 발생한 3개월 이상의 족관절 통증으로 내원 했으며 방사선 검사상 거골의 골두에서 경부까지 이어지는 방사선 투과성 골 용해 소견 및 주변에 경화성 띠를 동반한 낭종성 병변이 관찰됐다. 방사선 사진에서는 거주상 관절을 침범한 것으로 보였으나 컴퓨터 단층촬영 및 자기공명영상 검사상에서는 거주상 관절의 연골하골까지 침범하고 연골은 비교적 보존돼 있는 것으로 확인됐다. 또한 자기공명영상 검사에서 단발성의 골파괴 병변 및 병변 내 균질한 신호강도, 종괴 주변으로 발생한 골종창 소견 역시 추가적으로 확인할 수 있었다. 수술실에서 육안으로만 확인한 종양의 형태는 거의 동맥류성 골낭종에 가까웠다. 낭종 내부에 혈액과 유사한 액체가 가득 차 있었으며, 그로 인해 수술은 동맥류성 골낭종의 치료에 준해 광범위 소파술 및 골이식술을 하는 방식으로 이루어졌다.

 

일반적으로 연골모세포종에서 이차적으로 동맥류성 골낭종이 동반되는 경우는 20% 정도인 것으로 보고되고 있으며,1) 중수골에 발생한 연골모세포종이 동맥류성 골낭종으로 오인돼 치료된 경우는 이전에 보고된 바가 있다.4) 연골모세포종의 수술 후 재발은 10%에서 20% 정도로 알려져 있는데, 재발한 경우라도 원발성 병변과 동일하게 광범위한 소파술 및 골이식술이 권고되고 흉부로의 전이 여부를 확인하기 위해 수술 후 3년 동안은 최소 6개월 간격으로 흉부 방사선 검사를 해보아야 한다.1) 저자들은 거골에서 발생한 연골모세포종에 대해서 초기에 동맥류성 골낭종으로 진단하고 이에 준해 광범위 소파술과 골이식술 이후 1년간 추시했으며 현재까지는 국소적인 종양의 재발 없이 증상의 호전을 보이고 있다. 향후에도 재발 여부를 조기에 확인하기 위해 정기적으로 추시할 예정으로, 거골에 발생한 연골모세포종과 그로 인해 이차적으로 발생한 동맥류성 골낭종이 원발성 동맥류성 골낭종으로 오인될 수 있음이 임상적으로 시사하는 바가 크다고 생각돼 보고하는 바이다. 동맥류성 골낭종에 대한 수술적 치료를 하는 경우라도 연골모세포종에 대한 가능성을 늘 염두에 두고 광범위한 소파술을 시행하고 술 후에 반드시 조직검사를 시행해 볼 것을 권고한다.

 

 

<제공> 대한족부족관절학회지 제23권 제1호 2019

 

ksh2@healthi.kr

 

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