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한방 자보 진료수가 심사 건수 급증..사유 없는 외출 입원 불인정

윤혜진 기자yhj@healthi.kr 입력 : 2019-07-16 20:14  | 수정 : 2019-07-16 20:14

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[헬스앤라이프 윤혜진 기자] 한방 분야 자동차보험 진료수가 심사 건수가 크게 증가한 것으로 나타났다.

 

설명

건강보험심사평가원이 최근 공개한 '2019년 자동차보험 진료수가 기준 및 심의사례' 자료에 따르면 지난해 한방 분야 진료비는 4년전인 2104년보다 86.2%증가한 것으로 나타났다.

 

의과 분야 증가율이 32.3%였다는 점을 감안하면 상대적으로 큰 폭으로 늘어난 비율이다.

 

심사 건수 증가에 따른 심결총진료비 역시 큰 폭으로 증가했다.

 

지난해 자동차보험 심결총진료비는 7139억원으로 2014년 대비 162.4%증가했다. 의과 분야는 1조9762억원으로, 2014년 대비 38.8% 늘었다.

 

한편 지난해 자동차보험으로 청구한 의과 의료기관은 2만5427기관으로 2014년 대비 56.6%증가했고, 한의과의 경우 1만4217기관으로 2014년 대비 46.7% 는 것으로 나타났다.

 

의과 자동차보험 진료수가 주요 심의사례를 살펴보면 교통사고로 열린 두개강내 상처가 없는 뇌진탕, 경·요추 염좌 및 긴장, 무릎 및 다리 타박상, 어지럼증 등의 상병으로 9일간 요양병원에 입원한 27세 환자의 경우 입원 적정성이 인정되지 않았다.

 

진료기록부 등 관련자료 검토 결과 경미한 상병으로 입원 기간동안 물리치료와 한방치료만 시행된 바, 요양이 필요한 입원 대상으로 볼 수 없다는 게 심평원의 제시한 불인정 이유다. 

 

심평원은 수술 청구와 관련해선 사고와의 인과성에 초점을 맞췄다. 

 

사례를 보면 교통사고로 왼쪽 무릎 수상 후 수상일로부터 1년 2개월 경과된 시점에서 반원상연골봉합술을 받은 환자의 수가를 청구한 의료기관에 대해선 수가를 인정하지 않았고, 오토바이 교통사고 직후 전십자인대 파열 진단으로 십자인대성형술을 받은 환자의 수가를 청구한 의료기관에 대해선 수가를 인정했다. 

 

이는 심평원이 전자 의료기관 청구 환자의 경우 수상 초 촬영한 좌측 슬관절 MRI상 퇴행성이 동반된 소견이었으며, 1년 2개월 후 시행됐다는 점에서 사고와 수술은 인과관계 없다고 판단한 것이다. 

 

한의과 주요 심의 사례를 보면 경미한 사고이거나 타당한 사유 없이 외출 기록이 확인된 환자의 입원일에 대해선 수가를 인정하지 않았다.

 

구체적 사례를 보면 21세 여성은 자동차 사고로 경추의 염좌 및 긴장, 어깨 및 위팔의 타박상 병병으로 21일간 한방 병원에 입원했으며, 해당 의료기관은 수가를 청구했다.

 

하지만 심평원은 수상 당일 호소한 경추통, 우견비통 이외 경과기록상 특이사항이 확인되지 않고, 입원 중 타당한 사유 없이 9일간 외출한 기록이 확인된다며 급성기 경과관찰을 위해 7일간의 입원 진료만 인정하고, 나머지 입원은 외래 통원치료로 인정했다.


yhj@healthi.kr

 

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